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國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見

國辦發〔2015〕38號

各省、自治區、直轄市人民政府,國務院各部委、各直屬機構:

城市公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。2010年國家聯系試點城市公立醫院改革啟動以來,各試點城市積極探索,改革取得明顯進展,積累了寶貴經驗,奠定了拓展深化改革試點的基礎。但是公立醫院改革是一項長期艱巨復雜的系統工程,當前還存在一些比較突出的矛盾和問題,公立醫院逐利機制有待破除,外部治理和內部管理水平有待提升,符合行業特點的人事薪酬制度有待健全,結構布局有待優化,合理的就醫秩序還未形成,人民群眾就醫負擔依然較重等,迫切需要通過體制機制改革逐步加以解決。根據黨的十八大、十八屆二中、三中、四中全會精神和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)要求,為加強對城市公立醫院(地級市轄區及以上城市公立醫院)綜合改革試點的指導,經國務院同意,現提出如下意見。

一、總體要求

(一)指導思想。深入貫徹落實黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神,按照黨中央、國務院決策部署,著力解決群眾看病就醫問題,把深化醫改作為保障和改善民生的重要舉措,將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點,加快推進城市公立醫院改革。充分發揮公立醫院公益性質和主體作用,切實落實政府辦醫責任,著力推進管理體制、補償機制、價格機制、人事編制、收入分配、醫療監管等體制機制改革。統籌優化醫療資源布局、構建合理就醫秩序、推動社會辦醫、加強人才培養等各項工作,為持續深化公立醫院改革形成可復制、可推廣的實踐經驗。

(二)基本原則。

堅持改革聯動。推進醫療、醫保、醫藥聯動,促進區域內公立醫療機構同步改革,強化公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作,與社會辦醫協調發展,營造良好的公立醫院改革環境,增強改革的系統性、整體性和協同性。

堅持分類指導。明確城市公立醫院功能定位,充分發揮其在基本醫療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發,針對不同地區、不同層級、不同類型的公立醫院,在醫保支付、價格調整、績效考評等方面實行差別化的改革政策。

堅持探索創新。在中央確定的改革方向和原則下,鼓勵地方發揚首創精神,大膽探索、銳意創新,突破政策障礙和利益藩籬,建立符合實際的體制機制。

(三)基本目標。破除公立醫院逐利機制,落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任,充分發揮市場機制作用,建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制;構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局,有效緩解群眾看病難、看病貴問題。2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點。到2017年,城市公立醫院綜合改革試點全面推開,現代醫院管理制度初步建立,醫療服務體系能力明顯提升,就醫秩序得到改善,城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費用不合理增長得到有效控制,衛生總費用增幅與本地區生產總值的增幅相協調;群眾滿意度明顯提升,就醫費用負擔明顯減輕,總體上個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。

(四)基本路徑。建立現代醫院管理制度,加快政府職能轉變,推進管辦分開,完善法人治理結構和治理機制,合理界定政府、公立醫院、社會、患者的責權利關系。建立公立醫院科學補償機制,以破除以藥補醫機制為關鍵環節,通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫保支付方式改革、規范藥品使用和醫療行為等措施,留出空間,同步理順公立醫院醫療服務價格,建立符合醫療行業特點的薪酬制度。構建協同發展的服務體系,以基層服務能力建設為基礎,以分工協作機制為支撐,綜合運用法律、社保、行政和市場手段,優化資源配置,引導合理就醫。

將管理體制、運行機制、服務價格調整、醫保支付、人事管理、收入分配等改革作為重點任務,國家、省級相關部門要加強指導,給予政策支持,并將相關權限下放給試點城市。

二、改革公立醫院管理體制

(五)建立高效的政府辦醫體制。實行政事分開,合理界定政府作為出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限。積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式,明確政府及相關部門的管理權力和職責,構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。建立協調、統一、高效的辦醫體制,各試點城市可組建由政府負責同志牽頭,政府有關部門、部分人大代表和政協委員,以及其他利益相關方組成的管理委員會,履行政府辦醫職能,負責公立醫院的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考核等,并明確辦事機構,承擔管理委員會日常工作。各級行政主管部門要創新管理方式,從直接管理公立醫院轉為行業管理,強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和監督指導職責。衛生計生、教育等部門要積極研究探索高校附屬醫院管理體制改革。

(六)落實公立醫院自主權。完善公立醫院法人治理結構和治理機制,落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權。采取有效形式建立公立醫院內部決策和制約機制,實行重大決策、重要干部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論并按規定程序執行,落實院務公開,發揮職工代表大會職能,強化民主管理。健全院長選拔任用制度,鼓勵實行院長聘任制,突出專業化管理能力,推進職業化建設。實行院長任期目標責任考核和問責制。逐步取消公立醫院的行政級別,各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。對于資產多元化、實行托管的公立醫院以及醫療聯合體等可在醫院層面成立理事會。

(七)建立以公益性為導向的考核評價機制。衛生計生行政部門或專門的公立醫院管理機構制定績效評價指標體系,突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標,定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核,考核結果向社會公開,并與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤,建立激勵約束機制。

(八)強化公立醫院精細化管理。加強醫院財務會計管理,強化成本核算與控制,落實三級公立醫院總會計師制度。推進公立醫院后勤服務社會化。加強醫療質量管理與控制,規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。全面開展便民惠民服務,加強預約和分診管理,不斷優化醫療服務流程,改善患者就醫環境和就醫體驗。深入開展優質護理服務。優化執業環境,尊重醫務人員勞動,維護醫務人員合法權益。健全調解機制,鼓勵醫療機構和醫師個人購買醫療責任保險等醫療執業保險,構建和諧醫患關系。
(九)完善多方監管機制。強化衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)醫療服務監管職能,統一規劃、統一準入、統一監管,建立屬地化、全行業管理體制。強化對醫院經濟運行和財務活動的會計監督,加強審計監督。加強醫院信息公開,建立定期公示制度,運用信息系統采集數據,重點公開財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。二級以上公立醫院相關信息每年向社會公布。充分發揮醫療行業協會、學會等社會組織作用,加強行業自律、監督和職業道德建設,引導醫療機構依法經營、嚴格自律。發揮人大、監察、審計機關以及社會層面的監督作用。探索對公立醫院進行第三方專業機構評價,強化社會監督。

三、建立公立醫院運行新機制

(十)破除以藥補醫機制。試點城市所有公立醫院推進醫藥分開,積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制,取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等,建立科學合理的補償機制。對醫院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。采取綜合措施切斷醫院和醫務人員與藥品間的利益鏈,完善醫藥費用管控制度,嚴格控制醫藥費用不合理增長。按照總量控制、結構調整的辦法,改變公立醫院收入結構,提高業務收入中技術勞務性收入的比重,降低藥品和衛生材料收入的比重,確保公立醫院良性運行和發展。力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。

(十一)降低藥品和醫用耗材費用。改革藥品價格監管方式,規范高值醫用耗材的價格行為。減少藥品和醫用耗材流通環節,規范流通經營和企業自主定價行為。全面落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔20157號),允許試點城市以市為單位,按照有利于破除以藥補醫機制、降低藥品虛高價格、預防和遏制腐敗行為、推動藥品生產流通企業整合重組的原則,在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標價格。如果試點城市成交價格明顯低于省級中標價格,省級中標價格應按試點城市成交價格調整。可結合實際鼓勵省際跨區域、專科醫院等聯合采購。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購,網上公開交易。在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材。加強藥品質量安全監管,嚴格市場準入和藥品注冊審批,保障藥品的供應配送和質量安全。采取多種形式推進醫藥分開,患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強合理用藥和處方監管,采取處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用,強化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預。

(十二)理順醫療服務價格。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下,試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。經科學測算,在降低藥品、醫用耗材費用和取消藥品加成的同時,降低大型醫用設備檢查治療價格,合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格,特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。改革價格形成機制,逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量,積極探索按病種、按服務單元定價。逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系,建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。公立醫院由政府投資購置的大型設備,按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規劃及相關政策規定的貸款或集資購置的大型設備,由政府按扣除折舊后的價格回購,回購有困難的限期降低檢查價格。醫療服務價格、醫保支付、分級診療等政策要相互銜接。加強醫藥價格監管,建立價格監測和預警機制,及時防范價格異動。加大對價格壟斷和欺詐等違法行為的查處力度。

(十三)落實政府投入責任。各級政府要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入,對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助,保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。落實對中醫院(民族醫院)、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦產醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的投入傾斜政策。改革財政補助方式,強化財政補助與公立醫院的績效考核結果掛鉤關系。完善政府購買服務機制。

四、強化醫保支付和監控作用

(十四)深化醫保支付方式改革。充分發揮基本醫保的基礎性作用,強化醫保基金收支預算,建立以按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式,逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院,并逐步覆蓋所有醫療服務。綜合考慮醫療服務質量安全、基本醫療需求等因素制定臨床路徑,加快推進臨床路徑管理。到2015年底,試點城市實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院病例數的30%,同步擴大按病種付費的病種數和住院患者按病種付費的覆蓋面,實行按病種付費的病種不少于100個。加快建立各類醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間公開、平等的談判協商機制和風險分擔機制。充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用,有效控制醫療成本,逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。利用商業健康保險公司的專業知識,發揮其第三方購買者的作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。

(十五)逐步提高保障績效。逐步提升醫保保障水平,逐步縮小政策范圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例間的差距。在規范日間手術和中醫非藥物診療技術的基礎上,逐步擴大納入醫保支付的日間手術和醫療機構中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術范圍,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。建立疾病應急救助制度。全面實施城鄉居民大病保險。推進商業健康保險發展。加強基本醫保、城鄉居民大病保險、職工補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等多種保障制度的銜接,進一步減輕群眾醫藥費用負擔。

五、建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度

(十六)深化編制人事制度改革。在地方現有編制總量內,合理核定公立醫院編制總量,創新公立醫院機構編制管理方式,逐步實行編制備案制,建立動態調整機制。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面,對編制內外人員待遇統籌考慮,按照國家規定推進養老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度,人員由身份管理向崗位管理轉變,定編定崗不固定人員,形成能進能出、能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自主權,對醫院緊缺、高層次人才,可按規定由醫院采取考察的方式予以招聘,結果公開。

(十七)合理確定醫務人員薪酬水平。根據醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點,國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。在方案出臺前,試點城市可先行探索制定公立醫院績效工資總量核定辦法,著力體現醫務人員技術勞務價值,合理確定醫務人員收入水平,并建立動態調整機制。完善績效工資制度,公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配,做到多勞多得、優績優酬,重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜,合理拉開收入差距。

(十八)強化醫務人員績效考核。公立醫院負責內部考核與獎懲,突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度,將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫院用藥管理,嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴禁給醫務人員設定創收指標,醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。

六、構建各類醫療機構協同發展的服務體系

(十九)優化城市公立醫院規劃布局。按照《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知》(國辦發〔2015〕14號)要求以及本省(區、市)衛生資源配置標準,并結合服務人口與服務半徑、城鎮化發展水平和群眾醫療需求變化,制定區域衛生規劃、人才隊伍規劃和醫療機構設置規劃。國家、省級衛生計生部門及相關部門要加強指導和協調,將區域內各方面、各層次醫療衛生資源納入規劃統籌考慮。要把落實規劃情況作為醫院建設、財政投入、績效考核、醫保支付、人員配置、床位設置等的依據,增強規劃的約束力,定期向社會公示規劃執行情況。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備,對超出規模標準的公立醫院,要采取綜合措施,逐步壓縮床位。公立醫院優先配置國產醫用設備。嚴禁公立醫院舉債建設和超標準裝修。控制公立醫院特需服務規模,提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

(二十)推進社會力量參與公立醫院改革。按照區域衛生規劃和醫療機構設置規劃,合理把控公立醫院數量、布局和結構,鼓勵企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量辦醫,擴大衛生資源總量。鼓勵采取遷建、整合、轉型等多種途徑將部分城市二級醫院改造為社區衛生服務機構、專科醫院、老年護理和康復等機構。鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫療,優先支持舉辦非營利性醫療機構。公立醫院資源豐富的城市,可選擇部分公立醫院引入社會資本進行改制試點,加強有形資產和無形資產的評估,防止國有資產流失,要堅持規范有序、監管有力,確保公開公平公正,維護職工合法權益。

(二十一)強化分工協作機制。引導各級公立醫院與基層醫療衛生機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制,加強公立醫院與專業公共衛生機構的溝通與協作。以提升基層醫療衛生服務能力為導向,以業務、技術、管理、資產等為紐帶,探索構建包括醫療聯合體在內的各種分工協作模式,完善管理運行機制,并引導開展有序競爭。在統一質量控制標準前提下,實行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。可探索整合和利用現有資源,設置專門的醫學影像、病理學診斷和醫學檢驗醫療機構,促進醫療機構之間大型醫用設備共享使用。

(二十二)加強人才隊伍培養和提升服務能力。推進醫教研協同發展。2015年,試點城市要實施住院醫師規范化培訓,原則上所有城市公立醫院新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均應接受住院醫師規范化培訓。積極擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業的培訓規模。推動三級綜合醫院設立全科醫學科。推動建立專科醫師規范化培訓制度,加強公立醫院骨干醫生培養和臨床重點專科建設。加強繼續教育的針對性和有效性,創新教育模式及管理方法,強化職業綜合素質教育和業務技術培訓。加強公立醫院院長職業培訓。探索建立以需求為導向,以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。

七、推動建立分級診療制度

(二十三)構建分級診療服務模式。推動醫療衛生工作重心下移,醫療衛生資源下沉。按照國家建立分級診療制度的政策要求,在試點城市構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。落實基層首診,基層醫療衛生機構提供基本醫療和轉診服務,注重發揮全科醫生作用,推進全科醫生簽約服務。逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源,上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2015年底,預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上,減少三級醫院普通門診就診人次。完善雙向轉診程序,各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準,實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診,重點暢通患者向下轉診渠道,鼓勵上級醫院出具治療方案,在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。推進急慢分治格局的形成,在醫院、基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構之間建立起科學合理的分工協作機制,加強基層醫療衛生機構與公立醫院藥品采購和使用的銜接。可由三級醫院專科醫師與基層全科醫生、護理人員組成醫療團隊,對下轉慢性病和康復期患者進行管理和指導。推進和規范醫師多點執業,促進優質醫療資源下沉到基層。

(二十四)完善與分級診療相適應的醫保政策。2015年底前,試點城市要結合分級診療工作推進情況,明確促進分級診療的醫保支付政策。對沒有按照轉診程序就醫的,降低醫保支付比例或按規定不予支付。完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和支付比例差距,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。

八、加快推進醫療衛生信息化建設

(二十五)加強區域醫療衛生信息平臺建設。構建完善的區域人口健康信息平臺,建立動態更新的標準化電子健康檔案和電子病歷數據庫,完善技術標準和安全防護體系,逐步實現居民基本健康信息和公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統業務協同,促進醫療衛生、醫保和藥品管理等系統對接、信息共享,推動建立綜合監管、科學決策、精細服務的新模式。2015年底前,實現行政區域內所有二級以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與區域平臺對接。

(二十六)推進醫療信息系統建設與應用。加強醫療衛生機構信息化建設,強化信息技術標準應用和數據安全管理。全面實施健康醫療信息惠民行動計劃,方便居民預約診療、分時段就診、共享檢驗檢查結果、診間付費以及醫保費用的即時結算,為藥品零售企業通過網上信息系統核實患者提供的醫師處方提供便利。依靠大數據支撐,強化對醫療衛生服務的績效考核和質量監管。加強遠程醫療系統建設,強化遠程會診、教育等服務功能,促進優質醫療資源共享。2015年底前,實現與國家藥品電子監管系統對接,積極開展藥品電子監管碼核注核銷;各試點城市基本完成所有二級以上醫院信息化標準建設,60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。

九、強化組織實施

(二十七)明確進度安排。試點地區政府要結合實際,及時出臺改革的具體實施方案。明確改革的路線圖、時間表,把握好改革重點任務、優先順序、推進方式,做到科學測算、分類施策、務實操作、務求突破。建立試點地區的國家、省、市公立醫院改革聯動機制,確保試點區域內所有公立醫院均納入改革范圍整體推進。所轄縣及縣級市要按照國家關于縣級公立醫院綜合改革的政策要求推進改革。綜合醫改試點省份要將城市公立醫院改革作為改革重中之重,加強組織領導、政策指導和督促推進,在體制機制創新方面取得新突破,并統籌推進醫療保障、醫療服務、藥品供應、公共衛生、監管體制等綜合改革,率先實現醫改總體目標。

(二十八)強化組織保障。各地區要將公立醫院改革作為當地全面深化改革的重要內容,試點城市主要領導負總責,分管領導具體負責,圍繞公立醫院改革政策,分解工作任務,明確各部門職責,責任到人,確保落實。國家和省級層面也要明確任務分工,衛生計生、財政、發展改革、價格、編制、人力資源社會保障、中醫藥、教育等相關部門各司其職,進一步解放思想,強化對地方試點的支持和指導,完善配套改革措施,密切配合,綜合推進。

(二十九)加強督導評價。各省(區、市)要建立督導、考核、評估、問責機制,督促試點城市整體推進改革任務,并將公立醫院改革工作納入試點城市政府績效考核內容。相關部門要加強對城市公立醫院改革試點工作的指導,制定改革效果評價指標體系。探索對試點城市改革效果進行第三方評估。建立試點城市改革推進情況定期通報和退出機制,對改革進展滯后的地區向省級人民政府通報并實行問責,收回有關補助資金。

(三十)及時總結宣傳。各有關部門要密切跟蹤工作進展,及時總結經驗,研究解決改革中出現的問題。對于相對成熟的改革經驗,要加快推廣應用。大力宣傳和解讀改革的政策措施,加大正面宣傳力度,合理引導社會輿論和群眾預期,凝聚共識、增強信心,營造改革的良好氛圍。做好醫務人員的宣傳動員工作,發掘和宣傳先進典型,調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性。開展對地方各級政府、相關部門領導干部和公立醫院管理者的政策培訓,提高政策水平和執行力,確保改革順利推進。

國務院辦公廳

2015年5月6日

(此件公開發布)

 

 

 

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